Disponibilizamos três módulos com informações únicas sobre o mercado privado de saúde, a partir de duas fontes de dados diferentes.
12.1 Introdução ao Mercado Privado
Apresentamos informações sobre operadoras de saúde em termos de estrutura de planos de saúde e volume de procedimentos. Paralelamente, a partir de outra fonte de dados, apresentamos informações de procedimentos em hospitais que contribuem com seu volume cirúrgico à base de dados CIHA.
O módulo Perfil Operadora, apresenta dados sobre o tamanho e a participação de mercado das operadoras de saúde, informações sobre os beneficiários e indicadores financeiros relevantes. Já o módulo TISS – Procedimentos por Operadora, oferece informações sobre a quantidade de procedimentos realizados pelas operadoras de saúde, possibilitando a análise de valores de reembolso médio.
Por fim, o terceiro módulo, Hospitais da Base CIHA, apresenta o volume de procedimentos realizados pelos hospitais privados filantrópicos do país, permitindo o detalhamento por hospital.
Não deixe de conferir as particularidades das fontes de dados utilizadas nos módulos do Mercado Privado. 😊
12.2 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Os módulos Perfil Operadora e TISS – Procedimentos por Operada têm como fonte a ANS, a qual é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pela regulamentação do mercado de planos de saúde no Brasil. Dentre suas funções, há a disponibilização de informações sobre os planos de saúde e os seus prestadores de serviços. Além da definição do Rol de Procedimentos, que é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos que as operadoras de planos de saúde são exigidas a oferecer aos seus beneficiários.
A seguir apresentamos a contextualização de como a Dataglass apresenta os dados de operadoras de saúde. Trabalhamos com duas bases de dados oficiais principais para a construção de nossos dois módulos com fonte na ANS.
12.2.1 Base TISS
A TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) é um padrão estabelecido pela ANS para a troca eletrônica de informações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde. É por meio do sistema TISS, e pelos códigos TUSS, que as informações sobre os procedimentos realizados são enviadas pelos prestadores às operadoras, que por sua vez, reportam à ANS, seu órgão regulador.
A base TISS representa uma unificação e padronização dos códigos utilizados nos atendimentos realizados pelos planos de saúde privados. A TISS é uma exigência da ANS às operadoras de planos de saúde, e tem como objetivo garantir a padronização do atendimento e a transparência das informações prestadas aos beneficiários. A TISS, portanto, configura-se como uma fonte de dados confiável que detalha as informações assistenciais dos planos de saúde privados.
Incompletude intrínseca
Estimamos que, de forma global, as informações da fonte de Procedimentos por Operadora apresentem completude de cerca de 90%. Isto é inerente à fonte de dados, pois pode haver variações na forma como as operadoras de saúde registram e reportam seus atendimentos de saúde. Basicamente, podemos entender a incompletude como subnotifcações de atendimentos de saúde.
Esta estimativa é possível de ser realizada, tanto a partir de uma análise histórica, quanto pelo cruzamento entre informações de bases oficiais da ANS. Este último, é uma abordagem realizada tanto pela própria fonte dos dados (ANS), quanto pela Dataglass.
12.2.2 Códigos TUSS
A TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) é um conjunto de códigos e tabelas criados pela ANS, e utilizado no preenchimento do faturamento dos serviços de saúde, e tem como objetivo garantir a padronização destas informações entre diferentes operadoras de saúde. Assim, enquanto no mercado SUS os procedimentos são identificados pelos códigos SUS, no mercado de procedimentos de operadoras de saúde, esses são identificados pelo seu código TUSS.
Os códigos SUS e TUSS são diferentes e podem se relacionar de formas diversas, isto é, um código SUS pode ter correspondência a mais de um código TUSS e vice-versa.
Nosso time prontifica-se para auxiliar com o DE-PARA entre códigos do Mercado SUS e ANS.
12.2.3 Eventos de Atenção à Saúde
Um evento é um episódio de atenção à saúde que envolve uma ou mais ações assistenciais para um mesmo indivíduo em um mesmo período (data de entrada e saída). Um evento pode incluir a realização de consultas, exames, procedimentos, terapias, bem como o consumo de medicamentos e OPMEs; independentemente de ser em âmbito hospitalar ou ambulatorial. Tais categorias são codificadas pela TUSS e compõem o detalhamento de um evento, isto é: normalmente, em um evento são produzidos mais de um código TUSS.
- Quando em âmbito hospitalar, um evento é análogo a uma internação.
- Quando em âmbito ambulatorial, um evento tem início e término no mesmo dia.
Valores de reembolso ANS
É importante destacar que os valores de reembolso podem variar entre as operadoras de planos de saúde e entre os diferentes planos oferecidos por uma mesma operadora. Além disso, existem casos em que o plano de saúde pode negar o reembolso, como nos casos em que o procedimento não consta no Rol da ANS.
12.3 Ministério da Saúde – CIHA
Para compor as informações do mercado privado, a Dataglass utiliza a base de dados CIHA, disponibilizada pelo Ministério da Saúde, e que engloba procedimentos privados em hospitais privados.
Embora o objetivo desta base tenha sido inicialmente abranger a totalidade dos hospitais brasileiros, as informações registradas no sistema atualmente servem majoritariamente para obtenção de certificação das entidades beneficentes de assistência social (CEBAS) para isenção das contribuições para seguridade social.
Assim, a maior parte dos hospitais encontrados neste módulo são identificados como hospitais filantrópicos.
Hospitais Filantrópicos: no Brasil, um hospital filantrópico é uma instituição de saúde sem fins lucrativos, ou seja, os resultados financeiros são revertidos à manutenção da instituição. Este tipo de estabelecimento presta serviços médicos e hospitalares à população e são mantidos por entidades religiosas, associações civis e outras organizações sem fins lucrativos, que recebem incentivos fiscais e subsídios do governo para manter suas atividades.
Ainda que um hospital filantrópico atenda SUS, estes atendimentos SUS não aparecerão no módulo Hospitais da Base CIHA.
12.3.1 Terminologia
Embora os procedimentos deste módulo sejam privados, é importante ressaltar que a terminologia utilizada para a classificação destes procedimentos é a do SUS, por uma característica exclusiva do sistema de repasse dessas informações.
👇 Detalhamos como abordamos este cenário em nossa plataforma no item a seguir.
12.3.2 Apresentação das informações
Apesar de existir uma equivalência entre os códigos TUSS e SUS, nem sempre essa relação é 1:1, ou ainda, um procedimento realizado no âmbito privado pode não ter uma correspondência direta no SUS. Por isso, como uma maneira de sermos mais assertivos, o volume de procedimentos é apresentado no nível de Forma SUS (subgrupo), em vez de código SUS de procedimento.
Entenda o porquê da utilização de Forma em vez de Código de Procedimento:
• No processo de divulgação de seus dados ao Ministério da Saúde, os hospitais privados filantrópicos necessitam especificar o código do procedimento utilizado, adaptando o código TUSS (ou código próprio) para o código SUS.
• Entretanto, esta adaptação de terminologias nem sempre é realizada da forma mais correta possível, resultando em análises menos precisas.
• Para diminuir essas distorções, compreendemos que seria mais apropriado oferecer uma visualização mais agrupada, focada em categorias mais amplas, as Formas.
Consultas a códigos de procedimentos específicos ainda poderão ser feitas via relatórios customizados.
12.3.3 Caráter amostral
Como esta fonte de informações não abrange todos os hospitais privados do país, apresentamos o percentual de representatividade do volume de procedimentos do módulo Hospitais da Base CIHA frente ao total do mercado privado. Esta representatividade é calculada em nível de município.